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Schaden Schaden Art und Datum des Schadens

Schadenart Schadenart KFZ-Haftpflicht Vollkasko Teilkasko

Schaden-Datum

Fahrerdaten Fahrerdaten Daten des Fahres zum Unfall-Zeitpunkt

Vorname des Fahrers

Nachname des Fahrers

Geboren am

Fuhr Fahrer mit Einverständnis Fuhr Fahrer mit EinverständnisJaNein

Führerschein-Klasse

Führerschein-Nummer

Führerschein seit (TT.MM.JJJJ)

Ausgestellt in (Behörde)

Alkoholblutprobe? Alkoholblutprobe?janein

Ergebnis Alkoholblutprobe

Führerschein beschlagnahmt? Führerschein beschlagnahmt?janein

Bußgeldbescheid? Bußgeldbescheid?janein

Bußgeldhöhe

Unfallflucht? Unfallflucht?janein

Unreparierte Vorschäden? Unreparierte Vorschäden?janein

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Geschädigte(r) / Anspruchsteller Geschädigte(r) / Anspruchsteller Daten

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Straße Geschädigte(r) / Anspruchsteller

PLZ Geschädigte(r) / Anspruchsteller

Ort Geschädigte(r) / Anspruchsteller

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Kontonummer Geschädigte(r) / Anspruchsteller

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Vorsteuerabzugsberechtigt? Geschädigte(r) / Anspruchsteller Vorsteuerabzugsberechtigt? Geschädigte(r) / Anspruchstellerjanein

Kennzeichen Geschädigte(r) / Anspruchsteller

Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2 Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2 Daten

Vorname Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2

Nachname Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2

Straße Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2

PLZ Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2

Ort Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2

Telefon Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2

Kontonummer Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2

BLZ Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2

Vorsteuerabzugsberechtigt? Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2 Vorsteuerabzugsberechtigt? Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2janein

Kennzeichen Geschädigte(r) 2 / Anspruchsteller 2

Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3 Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3 Daten

Vorname Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3

Nachname Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3

Straße Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3

PLZ Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3

Ort Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3

Telefon Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3

Kontonummer Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3

BLZ Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3

Vorsteuerabzugsberechtigt? Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3 Vorsteuerabzugsberechtigt? Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3janein

Kennzeichen Geschädigte(r) 3 / Anspruchsteller 3

Zum Schaden Zum Schaden Details

Verursacher

Ort des Unfalls / Schadens

Voraussichtliche Schadenhöhe /-forderung? Voraussichtliche Schadenhöhe /-forderung?0 bis 1.500 Euroca. 1500 bis 5.000 Euroüber 5.000 Eurowahrscheinlich Totalschaden

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