Schadenanzeige KFZ Versicherungsnehmer Firma Kennzeichen Fahrgestellnummer Kennzeichen des Anhänger Vorname Nachname Straße, Nr. PLZ Ort E-Mail Adresse Versicherungsschein-Nummer Art und Datum des Schadens Art KFZ-Haftpflicht Vollkasko Teilkasko Datum Daten des Fahres zum Unfall-Zeitpunkt Vorname Nachname Geboren am Fuhr Fahrer mit Einverständnis? Ja Nein Führerscheinklasse Führerscheinnummer Führerschein seit Bitte im Format MMJJJJ eingeben Ausgestellt in (Behörde) Alkoholblutprobe Ja Nein Ergebnis der Alkoholblutprobe Führerschein beschlagnahmt? Ja Nein Bußgeldbescheid? Ja Nein Bußgeldhöhe Unfallflucht? Ja Nein Unreparierte Vorschäden? Ja Nein Vorsteuerabzugsberechtigt? Ja Nein Wie viele Geschädigte / Anspruchsteller gibt es? 1 2 3 Geschädigte(r) / Anspruchsteller 1 Vorname Nachname Straße, Nr. PLZ Ort Telefon Kontonummer BLZ Vorsteuerabzugsberechtigt Ja Nein Kennzeichen Geschädigte(r) / Anspruchsteller 2 Vorname Nachname Straße, Nr. PLZ Ort Telefon Kontonummer BLZ Vorsteuerabzugsberechtigt Ja Nein Kennzeichen Geschädigte(r) / Anspruchsteller 3 Vorname Nachname Straße, Nr. PLZ Ort Telefon Kontonummer BLZ Vorsteuerabzugsberechtigt Ja Nein Kennzeichen Zum Schaden Verursacher Ort des Unfalls / Schadens Schadenhergang Voraussichtliche Schadenhöhe (Eigenschaden) 0 bis 1.500 Euro 1.500 bis 5.000 Euro über 5.000 Euro wahrscheinlich Totalschaden Voraussichtliche Schadenhöhe (Fremdschaden) 0 bis 1.500 Euro 1.500 bis 5.000 Euro über 5.000 Euro wahrscheinlich Totalschaden Wurden Schadenfotos erstellt? Ja Nein Schadenfotos Bitte nur JPG, JPEG Dateien mit max. 8 MB hochladen. Behördliche Anzeige? Ja Nein Dienststelle Tagebuchnummer Gab es Zeugen Nein 1 Zeuge 2 Zeugen 3 Zeugen Zeuge 1 Name, Vorname Straße, Nr. PLZ Ort Zeuge 2 Name, Vorname Straße, Nr. PLZ Ort Zeuge 3 Name, Vorname Straße, Nr. PLZ Ort Besichtigungsort Name/Werkstatt Straße, Nr. PLZ Ort Telefonnummer Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Ich stimme zu. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung Bitte geben zur Sicherheit die Summe ein: 4 + 7 =
